Wofür ist eine Kostengutsprache gut?
Sie verpflichtet die obligatorische Krankenpflegeversicherung dazu, die Kosten zu übernehmen.
Wann wird eine Kostengutsprache erteilt?
Eine Kostengutsprache wird nur für eine Behandlung erteilt, wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausserhalb des Kantons Bern erfolgen muss (vgl. hierzu Artikel 41 Absatz 3 KVG).
Um welche medizinischen Gründe handelt es sich?
- Notfall
- Behandlung ist im Kanton Bern nicht oder nicht fristgerecht verfügbar ist
Behandlungen mit Leistungspflicht der obligatorischen Unfallversicherung, der Invalidenversicherung und der Militärversicherung fallen nicht unter diese Bestimmungen.
Wer reicht ein Gesuch um Kostengutsprache ein?
Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt beantragt bei uns eine Kostengutsprache vor dem geplanten Spitalaufenthalt in einem ausserkantonalen Spital.
Eine Kostengutsprache benötigen Sie, wenn das ausserkantonale Spital auf der Spitalliste des Standortkantons aufgeführt und sein Tarif höher ist als der betreffende Referenztarif des Kantons Bern.
Bei einer ausserkantonalen Notfall-Hospitalisation wird das Gesuch von der Spitalärztin oder dem Spitalarzt beantragt.
Wer entscheidet über das Kostengutsprachegesuch?
Die Erteilung bzw. Ablehnung der Kostengutsprache erfolgt bei uns.
Der Entscheid wird folgenden Personen und Stellen mitgeteilt:
- der Patientin/dem Patienten
- der Patienten-Administration des ausserkantonalen Spitals
- der ärztlichen Leitung der Abteilung des ausserkantonalen Spitals
- dem Krankenversicherer
- der zuweisenden Ärztin/dem zuweisenden Arzt aus dem Kanton Bern
Vorgehen bei einer Einsprache?
Akzeptieren die betroffenen Patientinnen/Patienten bzw. deren Versicherer einen ablehnenden Entscheid nicht, so haben sie folgende Möglichkeiten:
- Wenn Sie zusätzliche medizinische Angaben einbringen wollen, können Sie diese uns zur nochmaligen Überprüfung unterbreiten.
- Lehnen wir das Gesuch erneut ab, können Sie den ablehnenden Entscheid in Form einer anfechtbaren Verfügung verlangen.
